Болезнь
Коклюш — острая инфекционная болезнь, вызываемая микроорганизмом Bordetella pertussis. Болезнь известна на протяжении столетий; возбудитель впервые выделен в 1906 г. Коклюш передается воздушным путем, обычно с капельками слизи. Инкубационный период обычно длится от 7 до 14 дней, но может длиться и от 5 дней до 3 недель. Болезнь разделяется на три периода. Пациенты наиболее заразны в первом, катаральном. Для него характерны мягкие симптомы простуды и небольшой ночной кашель. В пароксизмальном периоде, который может продолжаться в течение нескольких недель, у пациента появляются типичные приступы коклюшного кашля, за которым может следовать рвота. Обычно обнаруживаются выраженные лейкоцитоз (увеличение количества белых кровяных телец) и лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов). У новорожденных и младенцев коклюш может сопровождаться приступами апноэ и цианозом. В течение периода выздоровления пароксизмы кашля постепенно отступают; больной кашляет все меньше, и клиническое улучшение становится очевидным.
Эритромицин является антибиотиком выбора при лечении коклюша. Данный на ранних стадиях болезни, он уменьшает длительность заболевания и его тяжесть. Поскольку он уничтожает микроорганизм, последний не попадает в слизь и, таким образом, ограничивается передача и дальнейшее распространение болезни. Профилактика эритромицином или триметопримом-сульфаметоксазолом имеет смысл для контактировавших с больным, и рекомендуется вне зависимости от сделанных прививок.
Согласно Центру контроля заболеваний,
С широким использованием прививки, частота (коклюша) уменьшилась на свыше 98%, став в среднем равной 3700 случаям в год с 1980-х гг... Цельноклеточная вакцина состоит из суспензии инактивированных формалином клеток B. pertussis. Она была разработана в 1930-х гг., и к середине 1940-х гг. уже широко использовалась в клинической практике.
До последнего времени цельноклеточная коклюшная вакцина была доступна в комбинации с дифтерийный и столбнячным токсоидами в составе вакцины DTP и содержала тиомерсал, производное ртути. Иногда эту вакцину называют и DPT. И DTP, и DPT обозначают один и тот же продукт: токсоиды дифтерии и столбняка с цельноклеточной коклюшной вакциной.
Следующие положения являются основой для понимания вопроса о коклюше и прививке от него:
1. Частота коклюша в США снизилась до введения в практику прививки от коклюша
2. Частота коклюша продолжает снижаться с того времени, как используется прививка
3. Коклюш может быть серьезным и даже смертельным заболеванием у младенцев и имеющих проблемы со здоровьем детей
4. Прививка DTP связана со многими тяжелыми осложнениями, включая энцефалопатию, поражение мозга, судороги и даже смерть. Ответственность за эти реакции приписывается коклюшному компоненту.
Прекрасным источником сведений относительно реакций на прививку DTP служит сайт Национального центра информации о прививках (1).
Среди 253 младенческих смертей, за которые в 1990–х гг. был уплачен 61 млн. долларов по решению Федерального претензионного суда, 224 или 86% были отнесены на счет прививки DTP. Из этого числа в 90 случаях или 40% причиной смерти сначала был объявлен синдром внезапной детской смерти (СВДС). Следует отметить, что сравнительно мало случаев повреждений, причиной которых был прививки, когда-либо становились поводом для судебных исков, а также что лишь в небольшом количестве этих случаев истцы получали компенсацию.
В 1950—60-х гг. появлялись отдельные сообщения о тяжелых неврологических осложнениях и смерти после прививки DTP. В 1977 г. Г.Т. Стюарт (Великобритания) опубликовал в "Ланцете" важное исследование под названием "Прививки против коклюша. Эффективность и риск" (2).
Вычисления, основанные на смертности от коклюша до 1957 г., точно предсказывают дальнейшее снижение смертности и ее нынешнюю величину. Сообщения о частоте заболевания, хотя отличающиеся друг от друга и неполные, указывают на ту же самую тенденцию неуклонного снижения заболеваемости в Великобритании. При этом на нее не повлияли ни ограниченные по своим масштабам прививки, делавшиеся примерно с 1948 г., ни общенациональная кампания, начавшаяся в 1957 г… Количество приступов и осложнений может быть меньше у привитых детей… Никакой прививочной защиты не обнаружено у младенцев… Побочные реакции и нейротоксичность были изучены на 160 случаях. В 79 из них связь с прививкой от коклюша была несомненна. В 14 из этих случаев реакция была преходяща, но характеризовалась шоком и нарушением функции мозга, вслед за чем в 65 оставшихся случаях последовали конвульсии, гиперкинез и тяжелый психический дефект. Весьма вероятно, что о большинстве побочных реакций не сообщается, и они остаются без внимания. Точная информация об эффективности и безопасности этой прививки отсутствует, поскольку существующие условия для эпидемиологического наблюдения и оценки, как в национальном масштабе, так и международные, неадекватны. Заявления официальных организаций о том, что риск коклюша превышает риск прививки, спорен — по меньшей мере, в Великобритании.
В 1979 г. Стюарт сообщил в "Скоттиш медикэл джорнэл" (3):
Коллективные инфекции, особенно у детей, находятся под сильным эпидемиологическим влиянием социальных и демографических факторов, которые благоприятно действуют на общее снижение заболеваемость и смертность в течение последних 50-и лет или даже больше. Такое вмешательство, как прививки, не может оцениваться или планироваться вне контекста этих факторов. Оценивая таким образом, можно считать, что прививки против дифтерии и полиомиелита были бесспорно эффективными в снижении заболеваемости этими болезнями. Что же касается прививки от коклюша, то она имела очень ограниченный защитный эффект, роль которого в снижении заболеваемости нивелируется присущей вакцине токсичностью и возможностью нечастых, но тяжелых поражений мозга у некоторых детей.
В 1982 г. на 34-м собрании Американской академии педиатрии д-р Вильям Торч, директор детского неврологического отделения при медицинском факультете Университета Невады, представил свое исследование и заявил:
Настоящие данные показывают, что прививка DTP может быть главной нераспознаваемой причиной внезапных смертей в младенческом и раннем детском возрасте, и что риск прививки может превышать ее пользу. Это исследование указывает на необходимость переоценки и возможного изменения нынешнего прививочного графика.
Обнаруженные исследованием Торча данные были подвергнуты критике как бессистемные.
В 1983 г. Барафф и соавт. сообщили в "Джорнэл оф пидиэтрик инфекшес дизизес" о временнóй связи между прививкой DTP и СВДС. Они изучили случаи СВДС, зарегистрированные в округе Лос-Анджелес и опросили 145 семей. Согласно авторам, имелось статистические значимое превышение количества смертей в первый день и в первую неделю после прививки DPT, то есть имелась "временнáя связь". Авторы отвергли необходимость использования контрольной группы, считая, что "прививка DPT и СВДС не должны быть связаны между собой во времени, если между этими двумя событиями нет причинной связи".
В 1985 г. проф. Г. Т. Стюарт опубликовал другой обзор по проблеме (4), озаглавленный , "Коклюш и прививка от коклюша: сравнение пользы и риска в Великобритании за период 1968—83 гг."в котором он заявил:
Количество младенческих смертей от коклюша непрерывно снижается с 1900 г. [т.е. снижение началось еще до выделения причинного агента и разработки вакцины], с 1975 г. установился самый низкий из когда-либо регистрировавшихся уровней… Активное эпидемиологическое наблюдение в Глазго с его 216 тыс. детей и 13 тыс. ежегодных родов, демонстрирует, что вспышки болезни и тяжелые случаи, требующие госпитализации, неизменно случаются в нескольких беднейших районах… За период с 1972 по 1983 гг. не было ни одного случая смерти от доказанной или подозреваемой инфекции Bordetella pertussis. Не было обнаружено ни одного случая энцефалопатии, необратимого поражения мозга или поражения легких при дальнейшем наблюдении за пациентами по данным сообщений, наблюдений или больничной документации за период с 1977 по 1982 гг. В своей совокупности, общенациональные и местные данные предоставляют возможность оценки заболеваемости и смертности, частоты осложнений и госпитализаций у детей, заболевших коклюшем, для сравнения их с общенациональными, местными и опубликованными оценками частоты и тяжести побочных реакций, энцефалопатии, необратимого поражения мозга и смертей после прививок коклюшной вакциной. Можно сделать вывод, что для детей, не живущих в Великобритании в условиях тяжелых лишений, риск прививки от коклюша в 1970—1983 гг. превосходил риск самой болезни. В некоторых беднейших секторах риск коклюша мог быть лишь в самой малой степени выше, но нет свидетельств в пользу того, что это было связано с увеличением количества смертей или инвалидностей.
Осенью 1989 г. в Уоррентоне (Виргиния) состоялось совещание по теме "Неврологические осложнения коклюша и вакцинации от коклюша". Профессора Дж. Менкес и М. Кинсборн, известные невропатологи и признанные специалисты в своей области, опубликовали отчет об этом совещании, который в полной форме можно найти на сайте Национального центра информации о прививках (NVIC). До сегодняшнего дня этот отчет остается самым аккуратным и лишенным предубеждений источником информации по обсуждаемой теме. Следующая информация взята из него (2).
О болезни:
Смертность от коклюша в США составляет 2–3 на 1000 случаев. Судороги встречаются в 1,9%, а энцефалопатия в 0,3% случаев. Вероятно, причиной неврологической симптоматики является комбинация одного или более бактериальных токсинов, асфиксии, накопления CO2 и неспособность к саморегуляции мозговых сосудов. Время возникновения энцефалопатии дает возможность предположить, что она является следствием усиленного разрушения бактерий и высвобождения эндотоксина. Энцефалопатия не ограничена пароксизмальным периодом.
О прививках DTP:
При оценке побочных реакций на прививку, необходимо помнить следующее:
Вакцины не стандартизированы между производителями;
На отдельно взятом производстве вакцины не стандартизированы между разными сериями;
До тех пор, пока вакцина не приготовлена и заморожена должным образом, ее эффективность и реактивность зависят от срока хранения.
Фактически, вопрос о детоксификации вакцины никогда систематически не изучался.
Наблюдавшиеcя побочные реакции, перечисляемые далее в порядке нарастания тяжести, включали: раздражительность, продолжительный необычный пронзительный плач, сонливость, судороги, напоминающее шок состояние гипотензии, когда ребенок малочувствителен к раздражителям, и энцефалопатию. Поскольку неврологическая картина не является специфической для прививки от коклюша, лишь временнáя связь последней с неврологическими осложнениями позволяет установить причину.
Менкес и Кинсборн заявили также, что хотя в большинстве случаев судороги после прививки от коклюша сопровождались повышенной температурой, невропатологи, присутствовавшие на совещании, были согласны между собой в том, что речь идет не о фебрильных судорогах, а об отнюдь не безобидных конвульсиях.
Оценить частоту постпрививочной энцефалопатии было трудно. Цитируя исследование Миллера, опубликованное в "Бритиш медикэл джорнэл" в 1981 г., Менкес и Кинсборн заявили:
…Для нормального младенца относительный риск начала заболевания, ведущего к необратимой энцефалопатии, был в 4,2 раза выше в течение 72 часов после прививки DTP, чем в контрольной группе. Согласно этому исследованию, риск необратимого поражения мозга после прививки DTP был вычислен равным 1:310 000 доз…
(Пожалуйста, обратите внимание, что авторы говорят о "дозах". Если каждый ребенок действительно получит рекомендованную первичную серию (3 дозы) и бустеры (2 дозы), то вероятность необратимого поражения мозга может составить 1:60 000 детей).
Присутствующие на совещании, особенно невропатологи, были солидарны в том, что хотя прививки, вероятно, могут ускорять проявление неврологических знаков или симптомов у некоторых детей, а небольшая часть осложнений могут быть совпадением, большой трудности в определении причины и следствия в вопросе о прививке и остающемся неврологическом ущербе не было… Присутствующие были согласны, что имевшихся экспериментальных данных было достаточно, чтобы связать как эндотоксин, так и коклюшный токсин с побочными реакциями на введение коклюшной вакцины.
Менкес и Кинсборн также изучили 20 случаев судорог и энцефалопатии после прививки DTP, представленные проф. Жаном Айкарди (Детская больница, Париж). Во всех случаях симптомы появлялись в течение 72 часов, обычно в течение 24 часов после прививки от коклюша. У 15 из 20 пациентов симптомы появились в течение 12 часов после прививки. Часто затем развивались изменения в сознании или ребенок впадал на несколько дней в кому, после чего его развитие резко останавливалось. Судороги напоминали миоклоническую эпилепсию или эпилептический статус. ЭЭГ была вначале нормальна в 75% случаев, но со временем серьезно ухудшалась. Исследование спинномозговой жидкости патологических изменений не выявляло.
Японский опыт
Между 1970 и 1974 гг. после прививки DTP в Японии было зарегистрированы 37 смертей и 57 "совпадающих по времени событий". Из-за бойкота со стороны врачей и родителей, в 1975 г. правительство прекратило прививочную программу для проверки сложившейся ситуации. Позднее оно рекомендовало возобновление прививки DTP в возрасте старше 24 месяцев. В последовавшем вслед за тем периоде времени было подано лишь ДВА иска на компенсацию и не было зарегистрировано ни единой смерти младенца. Уровень младенческой смертности в Японии снизился с 17-го до последнего места в мире. [В 1995 г. США находились на 23 месте среди 29 индустриально развитых стран (8). В 2000 г. Япония имела самый низкий уровень младенческой смертности среди стран "большой семерки" с 3,9 младенческих смертей на 1000 живорождений, США имели самый высокий уровень — 6,8 на 1000].
Спустя некоторое время на фоне возросшего числа случаев коклюша прививочные власти в Японии дали родителям право выбора, когда начать вакцинацию DTP — в возрастном интервале от 3 до 48 месяцев (прививки не являются обязательными в Японии). Согласно Хироши Нишуда, уровень СВДС повысился на 371% — от 0,07% в 1980 г. до 0.33% в 1992 г., несмотря на то, что с 1981 г. в Японии использовалась исключительно вакцина DTaP (дифтерийный и столбнячный токсоиды вместе с бесклеточной коклюшной вакциной), вызывающая меньшее число побочных реакций. В настоящее время, по данным ВОЗ, в Японии рекомендована первичная серия прививки DTaP, состоящая из двух инъекций, в возрасте от 3 до 90 месяцев; третья инъекция делается в возрасте между 6 и 90 месяцами (6).
Беспокойство в США
В статье "Подлинная история вакцинации от коклюша — грязное наследие?" М. и Д. Гейеры в деталях обсуждают опыт использования DTP (7). Их статья — великолепный обзор по нашей теме.
Специальный комитет Института медицины (IOM) несколько раз проводил совещания по прививке DTP и связанным с нею проблемам. Он сообщил следующее:
В 1985 г.: Первейшей задачей является перейти на бесклеточную коклюшную вакцину.
В 1990 г.: Имеется достаточное количество свидетельств в пользу того, что цельноклеточная коклюшная вакцина вызывает острую энцефалопатию, но они недостаточно убедительны, чтобы признать, что прививка приводит к поражению мозга.
В 1993 г.: Цельноклеточная коклюшная вакцина приводит к поражению мозга.
[В том же 1993 г. В Британском Национальном исследовании детской энцефалопатии (NCES) исследовательская группа признала, что цельноклеточная коклюшная вакцина вызывала необратимое поражение мозга]
В 1994 г.: Цельноклеточная коклюшная вакцина была скорее всего ответственна за энцефалитические реакции с достаточной степенью медицинской вероятности у здоровых до того детей в течение 7-и дней после прививки.
Вакцина DTaP
[Я буду использовать далее DTAP вместо DTaP]
Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) утвердило использование DTAP для бустерной дозы в 1991 г. и для всех доз в 1996 г. Во всех вакцинах DTP и DTAP, использовавшихся в США, содержался тиомерсал, производное ртути. В 1999 г. Американская академия педиатрии и Управление контроля пищевых продуктов лекарств рекомендовали удаление тиомерсала из детских вакцин.
Несколько бесклеточных коклюшных вакцин были разработаны и лицензированы в США. Они содержали различные очищенные инактивированные компоненты B. pertussis в разных концентрациях и всегда были в комбинации с дифтерийным и столбнячным токсоидами. Моновакцина на основе коклюшных антигенов никогда не была доступна для населения. Согласно Центру контроля заболеваний.
Противопоказаниями к дальнейшей вакцинации являются тяжелые аллергические реакции на предыдущую дозу вакцины или ее компоненты и энцефалопатия, развившаяся в течение 7 дней после прививки, для возникновения которых отсутствуют другие определяемые причины… Некоторые нечастые побочные реакции после прививки от коклюша обычно становятся противопоказаниями к следующим дозам коклюшной вакцины. Это следующие побочные реакции: температура до 41,5°С в течение 48 часов, возникшие не вследствие других определяемых причин; коллапс или шоковое состояние (гипотензия, ребенок не отвечает на раздражители) в течение 48 часов; продолжительный неумолкающий плач, продолжающийся 3 часа и более, и конвульсии с повышением температуры или без него, возникающие в течение 3 дней… Не следует заменять бесклеточную коклюшную вакцину на другую у детей, имеющих обоснованные противопоказания к прививке цельноклеточной коклюшной вакциной. Если существует обоснованное противопоказание или подозрение, для всех остальных плановых прививок должна использоваться только вакцина DT (9).
Производитель одной из до сих пор использующейся вакцин DTAP перечисляет те же самые осложнения, что и Центр контроля заболеваний, в частности то, что энцефалопатия (не вызванная другими определяемыми причинами), возникшая в течение 7 дней после прививки, является противопоказанием для дальнейших коклюшных прививок. Согласно этому исследователю, энцефалопатия представляет собой нарушения сознания, отсутствие реакции на раздражители, генерализованные или фокальные судороги, которое продолжаются свыше нескольких часов и выздоровления от которых не наступает в течение нескольких дней (10).
Здесь интересно отметить вызывающий большое сожаление факт, что, как следует из таблицы ниже, подавать иск на немедленную компенсацию можно только в том случае, если энцефалопатия случилась в течение 72 часов после прививки вакциной, содержащей антигены возбудителя коклюша (11).
Закон о пострадавших от детских прививок
Компенсационная таблица
(на 26 августа 2002 года)
Вакцина Событие Интервал времени
Вакцины, содержащие столбнячный токсоид ( DTaP, DTP-Hib, DT, Td или TT) А. Анафилаксия или анафилактический шок от 0 до 4 часов
Б. Плечевой неврит от 2 до 28 дней
В. Любое острое осложнение (включая смерть), последовавшее за указанными выше событиями —
Вакцины, содержащие коклюшный компонент (DTaP, DTP, P, DTP-Hib) А. Анафилаксия или анафилактический шок от 0 до 4 часов
Б. Энцефалит (или энцефалопатия) от 0 до 72 часов
В. Любое острое осложнение (включая смерть), последовавшее за указанными выше событиями —
Выглядит странным, что под флагом, на котором начертано "Поможем сделать Америку здоровой!", компенсационная таблица ограничивает компенсацию теми случаями, когда энцефалопатия или энцефалит случились в течение 72 часов после прививки, в то время как Центр контроля заболеваний, специальный комитет Института медицины и производитель вакцины заявляют, что энцефалопатия может случиться в течение 7 дней после прививки коклюшной вакциной.
Необходимо отметить: допускается тот факт, что все коклюшные вакцины, содержащие антиген возбудителя этой болезни, включая и DtaP, являют собой потенциальную причину энцефалопатии.
Многие врачи и, на самом деле даже многие адвокаты, под впечатлением, что "все проблемы с коклюшной вакциной" исчезли вместе с вакциной DTP. Центр контроля заболеваний и производители вакцин поощряют такое ощущение надежности и безопасности.
Давайте внимательно изучим (может, в первый раз) проблемы, связанные с DTAP, включая случаи СВДС, о которых было сообщено в Систему сообщений о побочных эффектах прививок (VAERS).
Смерти от коклюша
Между 1980 и 1995 гг. в США были зарегистрированы 92 смерти, связанные с коклюшем или, в среднем, 6 случаев в год.
Для сравнения:
— В те же самые 15 лет было зарегистрировано 266 случаев смерти от столбняка, то есть примерно 18 случаев в год (9).
— В течение июля-августа 1998 г. 11 детей погибли, не сумев выбраться из багажника машины (12).
— Согласно данным национальной кампании "Безопасность — детям!" (National Safe KIDS Campaign), только в 1997 г. 112 детей погибли вследствие падения с высоты, а в среднем ежегодно около 18 детей погибают, выпадая из окон (13).
— В 1999 г. лишь в одном штате Джорджия утонули 53 ребенка (14). Из 36 изученных случаев, в 4 дети утонули дома, в ваннах.
Прививочные власти были крайне обеспокоены тем, что в 2000 г. было зарегистрировано увеличение количества случаев коклюша и 17 смертей (15). Все умершие были в возрасте до 4 месяцев.
В Scandals 07/26/02, Сэнди Готтштейн Минц обсуждала эти 17 смертей в контексте данных Системы сообщений о побочных эффектах прививок по прививке DTAP (16).
— Согласно данным, полученным до конца 2000 г., в 1998 г. было зарегистрировано 57 смертей, связанных с прививкой DTAP.
— Если и в самом деле в Систему сообщений приходят сведения лишь о 10% всех случаев, то, вероятно, ежегодно было 570 смертей после прививки DTAP, чаще всего сделанной вместе с другими прививками.
— Имелось 23 сообщения о детях, скончавшихся в течение суток после прививки. Даже не принимая во внимание вероятность того, что сообщается далеко не обо всех случаях, число детей, скончавшихся в 1998 г. в течение одного дня после прививки DTaP, превышает количество тех, кто умер в результате коклюша в 2000 г.
Уровень охвата прививками различен по стране. Данные анализа Минц станут еще более тревожными, если посмотреть на количество младенцев, которые были привиты в соответствие с рекомендациями Центра контроля заболеваний. С января по декабрь 1998 г. лишь 7 (семь) штатов достигли 90% уровня охвата прививками, четырьмя дозами комбинированных вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша (17).